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圖1：火場位置圖。

而要檢討這個火災有無存活的機會，首先必須判斷在酒櫃起火後 ( 圖 2) ，沒有受到任何外來氣流擾動的影響，火可能會往哪裡延燒？是往北側客廳？還是南側臥室？

圖3：火場北側冒出烈火。

從上述最早抵達現場救災的天母分隊長敘述中，我們可以發現北側客廳的火勢延燒速度真的較快，因為消防隊還未到達現場，客廳北側陽台的火勢就已經燒出戶外，而東南側主臥室則等到消防隊抵達現場，升起雲梯車後，陽台還未見火勢，顯見未來萬一面對火災侵襲，首先要判斷火較容易往哪個方向延燒，選擇反方向逃生或避難才是王道，萬一判斷錯誤，就是亡道。一般而言，可燃物越多，氧氣供應越充分的地方，火勢越容易蔓延。

那麼屋主夫婦所選擇的動線對不對？從屋主夫婦不幸罹難的地點來看，如果屋主夫婦發現火災時，已無法從大門逃生，那麼他們所選擇的逃生方向最起碼跟火災延燒的方向相反，應該是正確的，但為什麼還會喪命呢？其中一個非常重要的關鍵就是「沒有關門」。

從屋主 太太分析。屋主太太如果當時正在廚房，而選擇跑到西南側之後陽台（圖 4 ），基本上是本能反應，但因廚房沒有房門，而屋主太太進入陽台後，又未將廚房通往陽台之門關上，導致火煙可以很容易往西南側陽台蔓延，最後不幸罹難。如果屋主太太本來不在廚房，卻選擇跑到西南側陽台躲藏，喪命機會自然更高，因為需要更多時間才能跑到陽台。

圖4：屋主太太未將廚房通往陽台之門關上，導致火煙很容易往西南側陽台蔓延。

而屋主選擇進入主臥室的陽台避難，一樣未將主臥室房門及陽台的落地門關上，再加上屋主為了呼救將陽台窗戶打開。此時新鮮空氣不斷大量湧入，助長火勢擴大，尤其最後打開那一扇窗戶更如火上加油一樣，從電視的畫面上可以看到不到 10 秒，老先生待救的陽台就從淡煙發展成一片火海。

「關門」絕對是關鍵，而這個打開窗戶呼救的動作也是老先生一個生與死的關鍵。過去很多人都說發生火警時，必須將房門關上，並塞住門縫，防止濃煙進入，基本上動作是正確的，但觀念是錯誤的，塞住門縫是要防止新鮮空氣流向起火處，不是防止濃煙流出。

為起火處需要由下方補充新鮮空氣，以便持續擴大燃燒，當新鮮空氣越多，火勢就越容易擴大，那受困於屋內之危險性就越高，所以要塞住門縫下沿不讓新鮮空氣流向起火處助長火勢。（圖 5 ）

圖5：塞住門縫下沿，不讓新鮮空氣流向起火處助長火勢。

這是一個非常重要的燃燒基本觀念，也是歐美國家現正積極推動的一個救災觀念 -- 「救災時要關門」。過去我國消防隊一直強調破門搶救，而當門被強力破壞時，新鮮空氣就會大量湧入，如果屋內早已充滿大量濃煙時，因煙會燃燒（這是很多人不知道的），火勢就會瞬間擴大，像英國、德國、美國某些消防隊現在進入屋內搶救火災時，會立刻將門關上或在門外掛上一個防火毯，阻斷新鮮空氣補充，如此一來，僅需少許之水量及正確的救災技巧，就能迅速撲滅火勢。

透過這個觀念的理解，我們來分析士林忠誠路這場火災，屋主所選擇的各種不同應變可能會產生的結果。
第一：主臥室之房門及通往陽台之落地門均關閉，並塞住門縫，待在陽台最靠南側呼救。（圖 6 ）

圖6：主臥室房門及通往陽台之落地門均關閉，並塞住門縫，待在陽台最靠南側呼救。

這是上策，因為房門及落地門均關閉及門縫塞住，可以防止空氣對流，不僅不會助長火勢，還會抑制火勢擴大，同時火往南側的燃燒路徑受到阻隔，會促使火勢繼續往北側蔓延，可以爭取許多獲救的時間。

第二：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，其餘陽台窗戶均關閉。（圖 7 ）

圖7：主臥室房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，其餘陽台窗戶均關閉。

這是電視畫面最早出現的狀況，從現場火勢蔓延的狀況判斷，主臥室與陽台間之落地門應該只有最靠北側處被打開，如果老先生當時直接跑到陽台最南側的位置，採低姿勢躲藏，就燃燒理論而言，火勢會從第一扇被打開的窗往外延燒（圖 8 ），陽台其餘部分會因空氣不足，不會產生燃燒現象，尤其角落處，更是最不容易被火勢波及之處，老先生應該可以爭取更多之獲救時間。

圖8：就燃燒理論而言，火勢會從第一扇被打開的窗往外延燒，陽台其餘部分會因空氣不足，不會產生燃燒現象。

第三：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，接下來隔了 1 個關閉的窗戶，再打開 1 扇窗戶。（圖 9 ）

圖9：打開陽台最北側的兩扇窗戶，促成空氣對流。

這是電視畫面最後出現的狀況，就可以發現老先生最後打開那一扇窗戶，就是陽台火勢瞬間擴大之主因，因為加速了空氣的對流，此時濃煙會迅速擴散，同時煙蔓延到哪裡遇到新鮮的空氣，火就會燒到哪裡，這種情況對受困陽台的人幾乎是毫無存活機會。換句話說，在陽台加裝窗戶的火災場景中，只要打開兩扇以上且未相鄰的窗戶，就會讓空氣出現一進一出之循環路徑，是一種最容易促成火勢擴大的舉動。

第四：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，而陽台窗戶全打破（不是全開），人躲在南側角落。（圖 10 ）

圖10：陽台窗戶全打破（不是全開），人躲在南側角落。

因為火勢從屋內燒向陽台是從北側燒出，如果陽台窗戶全打破，讓陽台沒有任何阻礙，則濃煙熱流會迅速飄散，也就是說火勢會侷限在北側端，不會蔓延至整個陽台，此時剩下的危險因素只剩高溫，消防隊的雲梯車就算不夠高，只要對著冒火的部分射水冷卻，老先生應該會有很大的獲救機會。

透過上述分析，可以瞭解即便是最危險的處境，只要處置得宜，還是會有存活的機會，正確運用消防觀念就是「王道」，運用錯誤就可能是「亡道」。尤其社會老齡化之問題，未來會有越來越多的獨居老人，必須從他們年輕時開始教育火災應變之技巧，否則等到年紀大了，已經來不及學了。

當然，任何一個悲劇的發生，都不會是單一因素造成，在這場火警也不例外。

就像地下 1 樓值班人員說：「火警時發現 24 號 11 樓受信總機作動，想利用大樓廣播設備通知住戶逃生，卻發現廣播系統故障，只好利用對講機通知 1 樓值班人員，然後跑去關瓦斯總開關，再回到值班室待命。」

1 樓值班人員說：「樓下通知我，當時我要用對講機通知起火戶，但部分對講機已經故障，我就離開值班台逃生。」

工作地點正位於起火戶之正對面的一位律師事務所小姐說：「有人利用對講機告知發生火警，當時律師事務所共有 4 個人， 4 人均未聽到警報聲，接獲通知後， 4 人並未立即逃生，先將屋內電源關閉，約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開。」

在起火戶正上方工作的外國人說：「我本來在書房工作，突然聽到屋外有類似暴風雨的聲音，就起身至客廳察看，發現火焰已經蔓延至客廳外之落地窗，立即從安全梯離開，當時安全梯內並未有濃煙。外國人離開時順便攜帶了家中的鑰匙，本想交給 1 樓管理員轉交消防隊方便救災，無奈管理員不接受，外國人抵達 1 樓約 1 、 2 分鐘後消防車才到達現場。」

瞭解完相關人員之說詞後，我查閱該大樓消防安全設備檢查情形如下：

( １ ) 檢修申報情形：新光仰德華廈大樓依規定每年應辦理檢修申報一次，經查火災發生前最近一次檢修發現缺失共計 9 項（含滅火器、出口標示燈、緊急照明、室內消防栓、自動撒水設備、泡沬滅火設備、火警自動警報、緊急廣播、緊急電源插座等項消防安全設備故障等），己填具消防安全設備改善計畫書，惟尚未報請消防單位核備。
( ２ ) 消防查察情形：台北市政府消防局天母分隊隊員於 12 月 5 日 曾前往進行消防安全檢查，發現該大樓共計有 8 項缺失（含：滅火器壓力不足、自動撒水設備故障、室內消防栓設備故障、泡沬滅火設備故障、火警自動警報設備故障等），依規定開具限期改善通知單，限期一個月內改善完竣。

另外有關救災之作為，發現消防隊到達現場後，立刻沿著安全梯部署水線，卻發現 11 樓之安全門無法開啟，且起火戶又有兩道上鎖之厚重鐵門需要破壞。
再查證所有報案電話，發現沒有人正確告知起火樓層。

現在就讓我們針對上述的訪查來做進一步的分析：

1、消防設備故障絕對是死亡的要因：從上述訪談的紀錄中，可以整理出這次火災報案的時間序列，地下 1 樓值班人員從火警警報系統發現火警後，通知 1 樓管理員， 1 樓的管理員就利用對講機通知住戶逃生，此時 12 樓的外國人已發現火焰蔓延至客廳外之落地窗，正從安全梯離開，當時安全梯內並未有濃煙。而在起火戶之正對面，律師事務所的 4 個人均未聽到警報聲，接獲對講機通知約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開，再加上外國人離開起火建築物時，消防車尚未到達現場。而消防車抵達現場後，雲梯車升梯亦需數分鐘之久，老先生卻無法利用這段時間從大門離開，應為無法早期察覺火警發生所致。經查證該棟大樓之火警自動警報系統確實故障，且廣播系統無法作動，故無法及時通知屋主逃生，為防類似事件發生，應加強宣導消防設備應維持正常堪用狀況，如有故障應立即修復之觀念，因為火災不會事先彩排，防火防災一定要未雨綢繆，不可臨渴掘井。

2、本案大樓管理員未有任何廣播及疏散作為，亦未協助開啟安全門，導致初期救災人員從 1 樓爬到 11 樓時，首先要先破壞安全門，進到 11 樓的走道後，還要面對起火戶二道為防盜而設計的厚重鐵門，延誤初期救災時機，因為火場救災必須深入火場，才能迅速有效的滅火。再對照外國人會記得將家裡鑰匙轉交給消防隊，可以縮短消防救災破門時間的做法，應可廣為宣導，尤其集合住宅之管理人員，更應列為重點教育對象。

3、本案經查證前 5 分鐘之 11 通報案電話，只說哪裡發生火警了，再細問幾樓在燒，沒有人能夠準確說出， 6 、 7 、 8 、 9 、 10 樓都有人講，就是沒有人講 11 樓。或許有人會說就算起火樓層沒說清楚，火勢也有可能燒到 10 樓以上，怎麼可以只派一部 30 公尺的雲梯車（ 10 樓的高度）？這種說法是看似有理，但根據燃燒理論，火煙是由下往上蔓延，所以當 6 、 7 、 8 、 9 、 10 樓都有人講是起火層時，最有可能之起火樓層應該是 6 樓，再加上越高的雲梯車，升梯所需時間越久，為了能達到最有效之救災，消防隊就常理判斷一定會選擇一部 30 公尺的雲梯車，一來操作較靈活，二來如果報案無誤，真是 6 樓起火，火勢也不會在消防隊抵達前（ 3 分鐘左右），就從 6 樓燒至 10 樓，派遣 30 公尺雲梯車應是一個最佳之選擇，而會造成消防隊派遣錯誤，應是初期報案不夠精準所致，希望民眾火災報案時，務必精準說出起火樓層，不確定也要明確告知「不確定」，千萬不要信口開河。

4、本案律師事務所之員工接獲火災通知後， 4 人並未立即逃生，先將屋內電源關閉，約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開，顯見即使是高級知識份子火場避難逃生觀念仍顯不足，差點命喪火場，故今後應再加強火場逃生要分秒必爭之觀念。而這幾個人能夠順利逃生，因為對面的起火戶大門關閉，濃煙熱流被侷限在起火戶，所以火場「關門」是非常實用的做法。

5、本案之屋主為年事已高之老夫婦，當年 8 月才發生一次爐火未關的小火警，故年紀大的獨居老人或老夫婦，均屬避難弱者，且容易因記憶力衰退，而忘記熄滅爐火，易生意外，請所有為人子女者，應特別注意年邁長輩的安全，裝設火警探測器，並盡量使用防焰物品，才能有效降低類似慘案。

6、最後值得一提的是本案罹難者家屬沒有苛責消防隊，因為他們知道我們的救災人員已經盡力了，家屬這種表現非常不容易，也讓我非常佩服。當家中遭受火災後，受災戶的情緒難免激動或沮喪，但只想要國賠，只會理直氣壯的咒罵消防隊，對火災的預防真的有幫助嗎？

寫完這篇文章尚未發表之際，又看到高雄一對小兄弟在鐵窗旁呼救，最後喪命的鼻酸報導，心裡覺得非常難過，因為這個家庭同樣沒有火警探測器，而且屋主打開小孩房門後，僅用棉被蓋住小孩，就將房門大開，導致火勢延燒至小孩房。如果這些資訊能夠讓這個家族早點得知，或許兩位小兄弟可以長大成人。

前我國許多民眾遇到火災時，如果不是發生奇蹟，就是產生悲劇，很少是憑實力活著離開，大多是靠運氣僥倖存活，為了要改變火災時只能靠天吃飯之現況，希望看到這篇文章的各位先進，請踴躍轉寄，為消防安全盡一份自己棉薄之力，才能真正讓我國消防安全步入新的紀元，民眾安全才會得到最大之保障。